TABAGISMO - APAGUE ESTE MAL

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1. INTRODUÇÃO

O tabaco tem sido utilizado nas Américas há milhares de anos (desde 1000 AC.), em várias formas e com propósitos culturais diferentes. Em algumas sociedades indígenas, faz parte de ritos religiosos e funciona como forma de exercer autoridade sobre a tribo. Nas sociedades modernas das Américas, o tabaco vem sendo utilizado como estimulante, causando uma melhora no rendimento e no prazer pessoal e social. 

A planta chamada NICOTIANA TABACUM, chegou ao Brasil através da migração dos índios tupis-guaranis sendo que o primeiro contato dos portugueses com a erva foi no seu desembarque aqui. No século XVI seu uso foi disseminado na Europa por Jean Nicot. As folhas desta planta foram inicialmente utilizadas para fumo de cachimbo (séc.XVII), rapé e tabaco para mascar (Séc.XVIII), charuto (séc.XIX) e desde o início do século passado, o cigarro passou a ser produzido em forma de produção industrial, e foi cada vez mais sendo associado a padrões de vida elevados, atingindo principalmente o público mais jovem (COSTA E SILVA & ROMERO, 1988; SCHWARTZ, 1992; www.falandosériosobredrogas.org.br/cap1.htm, 2001).

O tabagismo é a principal causa evitável de doenças e mortes não só nos Estados Unidos da América como também no Brasil. Fazendo uma breve retrospectiva, nos Estados Unidos em 1900 mais ou menos 3.200 gramas de tabaco eram consumidos por cada adulto por ano. Destes, a maioria era consumida por mastigação ou inalação; cada indivíduo consumia menos de 500 gramas sob a forma de cigarros ou cigarrilhas. Em 1918, o consumo do cigarro tinha disparado em relação às outras formas de utilização, e a epidemia havia começado. O consumo aumentou sensivelmente na década de 50 e atingiu o pico em 63. Em 1990, o consumo foi avaliado em 2.800 cigarros por cada adulto. 

Desde a publicação do primeiro relato do Surgeon General em 1964, a saúde pública vem lutando contra o tabagismo e confirma que ele é considerado uma droga que ameaça diretamente a saúde (GIMENEZ, 1990). Tem causado uma epidemia de morbidade e mortalidade prematuras, através do seu efeito sobre doenças respiratórias, cardiovasculares e as neoplasias (BORHANI,1977; GIMENEZ, 1990; FUCHS, 1992). A mortalidade chega a ser duas vezes maior em fumantes do que em não fumantes e isto representa a maior causa de morte em grandes cidades do Brasil (LOLIO & LAURENTI, 1986). A perspectiva de mortalidade atual pelo uso do cigarro em países desenvolvidos é de 2 milhões e em países em desenvolvimento é de 1 milhão. Para o ano de 2020, a perspectiva de mortalidade é de 3 milhões em países desenvolvidos e de 7 milhões em países em desenvolvimento, isto significa 10 milhões de mortes ligadas ao uso do tabaco no ano de 2020. Também segundo a OMS, o tabaco mata por ano 3 milhões de pessoas e mata mais que a soma de mortes por AIDS, cocaína, heroína, álcool, suicídio e acidentes de trânsito (BECOÑA & VASQUEZ, 1998; www.fumantes.com.br/2001). 

Mesmo sendo o tabagismo uma prática antiga no mundo, só após os anos 80, a nicotina foi incluída como droga que causa dependência psicoativa entre os critérios diagnósticos de doenças. A década de 1990, deu início à segunda batalha contra o tabagismo. Para isto, utiliza-se o conhecimento atual sobre o tabaco e sua dependência, a fim de realizar a prevenção primária e programar intervenção de interrupção. Para erradicação da epidemia de doenças relacionadas ao fumo, deve-se informar e planejar ações. No plano de ação é importante: compreender a epidemiologia (estudo dos fenômenos saúde/doença); rever conhecimento acerca do risco de saúde resultante do tabagismo; saber diagnosticar e tratar dependência da nicotina; implementar intervenção clínica rápida para pacientes fumantes e intervir com público jovem de forma prática. 

Segundo a OMS existe hoje 1,2 bilhão de fumantes no planeta, sendo que nos últimos 10 anos, estimou-se que 30 milhões de pessoas foram a óbito por causa do cigarro. MOREIRA et al. (1995), em pesquisa realizada no Rio Grande do Sul, identificaram como fatores de risco do uso do tabaco o sexo masculino, idade entre 30 e 39 anos, baixo nível sócio-econômico e associação ao consumo de bebida alcoólica.

O Brasil é o 6º maior consumidor de tabaco do mundo e tem uma das piores taxas anuais de mortes associadas ao fumo na América Latina - 32 mil dos cem mil estimados entre latino-americanos. A partir de 1964, o consumo passou a diminuir, passando de 41% de adultos fumantes para 28% em 1992. Com relação ao sexo, inicialmente havia uma prevalência do sexo masculino sobre o feminino. Mas este último aumentou seu consumo e parece que a tendência com o passar do tempo é que essa diferença por sexo seja equivalente ou até maior.

(www.cigarro.med.br) 

2. COMO ACONTECE A DROGADICÇÃO

A nicotina chega ao cérebro em um curto período de tempo (9 segundos) (PALFAI & JANKIEWICZ, 1997), alimentam os receptores de células cerebrais capazes de reconhecê-la. O organismo reage à nova substância e com o tempo acostuma-se a receber cargas freqüentes da droga. Cada tragada chama a próxima e em um prazo de 1 a 3 meses a adicção (vício) instala-se. Nesta fase observa-se a ocorrência da tolerância, que é a quantidade de nicotina que o indivíduo necessita para suprir seus receptores cerebrais; assim quanto maior a tolerância maior a necessidade da nicotina e maior a dependência física (GIMENEZ,1990). Além disso a nicotina provoca uma série de respostas no organismo: é estimulante e depressor ganglionar, promove a liberação de catecolaminas, aumento de pressão arterial, freqüência cardíaca, aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio, vasoconstricção periférica e aumento de agregação plaquetária. A fumaça do cigarro é uma mistura complexa de 4700 substâncias tóxicas diferentes relacionadas ao tabaco e dentre elas sabidamente 43 delas estão descritas como cancerígenas até o momento (como o alcatrão e o monóxido de carbono) (GIMENEZ, 1990).

Ela provoca maior dependência física que as drogas conhecidas como ilícitas. Em sentido mais amplo, dependência significa a perda do controle sobre o comportamento de usar uma droga. A dependência de drogas é diferenciada dos outros hábitos porque o comportamento é iniciado e mantido pelos efeitos farmacológicos da substância. A OMS define a dependência de drogas como um padrão comportamental no qual o uso de determinada droga psicoativa recebe prioridade mesmo em relação aos outros comportamentos que já foram muito mais prioritários. A dependência do tabaco é um processo complexo que envolve a inter-relação entre farmacologia, fatores adquiridos ou condicionados, personalidade e condições sociais.

As ações farmacológicas da nicotina estão envolvidas nas várias formas de dependência. A nicotina afeta as vias neuroquímicas de recompensa e abstinência através da ação das vias dopaminérgicas e noradrenérgicas (LESHNER, 1996; LANDRY,1997). Fumantes falam de efeitos positivos, como prazer, estimulação e relaxamento. Pode melhorar atenção, tempo de reação e rendimento das tarefas. O tabagismo pode promover alívio: em estados emocionais adversos; diminuindo a ansiedade ou stress; diminuindo a sensação de fome porque diminui a ansiedade e controlando os sintomas da síndrome de abstinência. A síndrome de abstinência é caracterizada por: mal estar, dor de cabeça, tontura, baixa freqüência cardíaca, tristeza, aumento de ansiedade, dificuldade de concentração, distúrbios de sono fissura entre outros (LESHNER, 1996; PALFAI & JANKIEWICZ, 1997).

Os critérios para dependência de droga, são específicos e se adaptam ao diagnóstico de casos individuais. A principal ênfase é na perda de controle sobre o uso da droga. Neste critério é necessário que se encontre no mínimo três fenômenos descritos e que os sintomas persistam há pelo menos um mês ou tenha ocorrido repetidamente durante um período maior. Os critérios diagnósticos para dependentes de substâncias psicoativas são: 

1- A substância é consumida em grandes quantidades ou por períodos maior do que a pessoa pretendia;

2- Desejo persistente ou uma ou mais tentativas fracassadas de interromper ou controlar o abuso da substância;

3- Muito tempo utilizado nas atividades para obtenção de substâncias, consumo ou recuperação de seus efeitos;

4- Intoxicação freqüente ou sintomas de abstinência quando obrigado a realizar tarefas simples ou quando o uso da droga for fisicamente perigoso;

5- Suspensão ou diminuição de atividades sociais, profissionais e/ou lazer pelo uso da substância;

6- Uso persistente da substância, apesar de saber que apresenta um problema social, psicológico ou físico persistente ou recorrente, causado ou agravado pelo consumo da substância;

7- Tolerância marcante: necessita quantidades progressivamente maiores de substância;

8- Sintomas típicos de abstinência;

9- Substância consumida frequentemente para aliviar ou cortar sintomas de abstinência.

A dependência psicológica desempenha papel importante na manutenção da adicção; ela ocorre paralelamente e parece ser mais difícil de ser percebida e tratada. Observa-se que o indivíduo fuma por: estimulação, onde o fumar pode ser percebido como modulador de funções fisiológicas melhorando a atenção, a concentração e a energia pessoal; ritual que envolve todos os passos dados até se acender o cigarro; prazer, pois a nicotina libera substâncias hormonais que dão maior satisfação através das atividades neuroquímicas do cérebro nas vias de recompensa; redução de tensão, pois a nicotina do cigarro quando chega aos receptores cerebrais, ajudam a diminuir a ansiedade que o fumante apresenta, dando uma sensação momentânea de alívio; hábito, que é entendido como um condicionamento do fumar em determinadas situações como por exemplo, logo após o almoço; e o vício, que é caracterizado pelo tempo que o indivíduo consegue ficar sem fumar, ou seja, tem a ver com a tolerância da nicotina e com a dependência física(LABBADIA & ISMAEL, 1995; LESHNER, 1996).

Todo comportamento de usar a droga pode ser visto também como resultado de condicionamento. O comportamento dependente é reforçado pelas consequências da ação farmacológica, ou seja, o drogadicto (tabagista) começa a associar humores, situações ou fatores ambientais específicos aos efeitos reforçadores da droga. Este é um fator importante que pode acometer e acarretar a recidiva do uso da droga, depois de um período de abstinência.

Outros fatores de dependência de drogas estão relacionados a aspectos de personalidade e condições sociais. Indivíduos rebeldes e com distúrbios afetivos parecem aumentar a probabilidade de se formar um dependente. Os fatores sociológicos podem determinar o risco e os padrões do abuso de drogas e o comportamento de usar droga na família ou entre amigos é um forte motivador e reforço para o consumo da mesma (LEITE et al., 1999).

3. CONSEQUÊNCIAS DO FUMO SOBRE A SAÚDE

O tabagismo é a principal causa isolada de óbito, devido ao câncer nos EUA. Os fumantes exibem índice de mortalidade devido ao câncer duas vezes maior do que em não fumantes. Pesquisas confirmam esta conclusão e fornecem evidências adicionais implicando o tabagismo em causas de câncer de cavidade oral (92%), laringe (82%), esôfago (75%), bexiga (45%), rim(30%), estômago(20%), pulmão (90%), e colo uterino (30%). Além disso o cigarro é responsável por 75% dos casos de enfizema pulmonar, e 25% dos infartos agudos do miocárdio são provocados pelo cigarro (FIORE, 1990). O fumante passivo tem 200% de chance de contrair câncer de pulmão e há um risco de 800% de acidente vascular periférico. As mulheres que começam a fumar antes dos 17 anos podem ter menopausa precoce, assim como no homem há predisposição à impotência masculina.

(www.falandoseriosobredrogas.org,br) 

É causa importante de doença aterosclerótica e um dos três principais fatores de risco para doença arterial coronária (DAC), junto a hipertensão arterial e os distúrbios de colesterol. A relação entre tabagismo e doença cardiovascular é bem estabelecida. A diminuição do tabagismo tem estado nitidamente associada a diminuição da morbidade e mortalidade pela doença cardiovascular. A doença cadiovascular tornou-se a principal causa de males e incapacidade do Século XX. Em 1987, quase 1 milhão de pessoas morreram nos EUA devido a Acidente Vascular Cerebral (46% de todos os óbitos) sendo que 200 mil foram causados pelo uso do tabaco. Outro dado alarmante é que a cada ano são registradas 37000 mortes por insuficiência coronariana relativa ao tabagismo passivo (BECKER, 1997). 

O grau de risco do tabagismo está relacionado ao número de cigarros fumados ou ao consumo cumulativo e está associado a um risco maior de morte e IAM. O tabagismo é provavelmente responsável por mais de 20% dos óbitos por doença arterial coronária (DAC) em homens com mais de 65 anos e por aproximadamente 45% de mortes nos homens com menos de 65 anos (nas mulheres o risco é semelhante). Estudos populacionais indicam ainda que tabagismo, hipertensão e hipercolesterolemia contribuam igualmente para a DAC. Sendo assim, uma associação destes três fatores de risco podem trazer consequências desastrosas.

4. BENEFÍCIOS NA INTERRUPÇÃO DO TABAGISMO SÃO:

Após 20 minutos: a pressão arterial , a freqüência cardíaca assim como a temperatura das mãos e pés tendem a voltar ao normal.

Após 8 horas: o nível de monóxido de carbono no sangue ao normaliza. O nível de oxigenação no sangue aumenta; 

Após 24 horas: diminui o risco de um ataque cardíaco;

Após 48 horas: as terminações nervosas começam a regenerar-se. O olfato e o paladar melhoram;

Após 72 horas: A árvore brônquica torna a respiração mais fácil e a capacidade pulmonar aumenta em até 30%;

Após 2 semanas: a circulação sangüínea aumenta e o caminhar torna-se mais fácil;

De 1 a 9 meses: diminuição da tosse, da congestão nasal, da fadiga e da dispnéia. O movimento ciliar dos brônquios volta ao normal, limpando os pulmões e reduzindo os riscos de infecções respiratórias. Aumento da capacidade física e da energia corporal.

(www.fumantes.com.br) 

5. TABAGISMO E O ADOLESCENTE

Em um trabalho realizado por LEITE et al. (1999), foi evidenciado que a faixa etária mais comum que se inicia o tabagismo foi de 10 à 19 anos. O adolescente por estar em uma fase de transição, passa por situações de estresse, de insegurança, de sentir-se estranho pelas modificações em seu corpo, por se sentir incompreendido e rejeitado pelos pais. Isto associado a fazer parte de um grupo e ser bem aceito, pode levar o adolescente a seguir modelos de dentro do grupo e importante para a formação de sua identidade. Em recente pesquisa realizada no Hospital do Coração, ainda não publicada, observou-se que 65% dos pacientes iniciaram seu hábito de fumar na adolescência, para fazer parte do grupo e sentirem-se aceitos. GORGULHO (1996), relata estatística similar. Ainda um outro dado muito importante, foi que 70% deles, tinham pelo menos, o pai ou a mãe fumante dentro de casa, reforçando que o modelo vem a ser um fator de importância na determinação do hábito de fumar. LEITE et al. (1999), observou também que havia um aumento no consumo de cigarros em situações de nervosismo, frustração, tensão e aborrecimento, que pode tanto ocorrer para o indivíduo adulto como para o jovem. 

É importante a ação do médico que lida com a população mais jovem em seu consultório, saber entender como esse vicio se inicia e saber como pode lidar com a situação (MANLEY et al., 1992 ; INCA, 1997). Com certeza a melhor forma de iniciar a abordagem não é criticando nem mesmo desaprovando a atitude do jovem fumante. A compreensão, a motivação e a sensibilização para a questão dos malefícios que o cigarro causa é que transformam-se no como seria a melhor forma de abordar este problema(LEWIS, 1997).

O dependente de forma geral, sente-se incapaz de desenvolver atividades diárias sem o uso da droga. Há um viés negativo no conteúdo de seus pensamentos: se algo falha ele automaticamente pensa que isso se deve a sua falta de controle. Consequentemente ele sente-se culpado, fracassado e utiliza a droga. 

Ele tende a atribuir significados subjetivos a certas palavras e/ou situações distorcendo sua significação real e objetiva. Apresenta baixa tolerância à frustração e muita ansiedade.

6. COMO PARAR DE FUMAR?

Hoje em dia sabe-se que 80% dos fumantes param de fumar sozinhos, mas 20% deles não conseguem e pedem ajuda (BECOÑA & VASQUEZ, 1998). Nós enquanto psicólogos temos um papel fundamental nisto, pois sabe-se que os programas multidisciplinares voltados para o tratamento da parada do hábito de fumar são os que mais funcionam. Utiliza-se a técnica da terapia Comportamental-Cognitiva, em sessões programadas que vão de 6 a 8, e o sucesso deste tipo de tratamento em um ano tem sido em torno de 60%. Observa-se através de recente estudo realizado com estes pacientes que eles fumam por estimulação, prazer, redução de tensão e vício. O cigarro é utilizado como companheiro e na supressão do mesmo eles reagem como em uma situação de perda, e tem que ser trabalhados em relação ao "luto" da perda do cigarro. O tratamento basicamente associa o atendimento médico ao atendimento psicológico. Durante o mesmo, é realizada uma avaliação do perfil do fumante, situações que são os "gatilhos" para levar ao cigarro, introduz-se a medicação a base de bupropiona associada ou não ao adesivo de nicotina transdérmica. É realizado um acompanhamento semanal da evolução do paciente e a preparação do mesmo para alta e prevenção de recaída. Este trabalho é realizado em grupos de no mínimo 5 e no máximo 10 pacientes. BECOÑA & VASQUEZ (1998), discutem ainda a não eficácia de tratamentos isolados, como, por exemplo, só com um acompanhamento breve realizado pelo médico e a medicação sem acompanhamento a longo prazo.

Convém ressaltar, que este é um campo vasto de trabalho, de grande interesse científico e político, onde o objetivo maior é em prevenção. A prevenção pode ser primária realizada nas escolas e instituições que lidam com o menor e secundária que atingem o fumante em questão e podem evitar que no futuro doenças graves possam acometê-lo. Este é um trabalho difícil, pois a indústria do cigarro é poderosa e rende aos governos uma substanciosa quantia de impostos. Mas a longo prazo, acreditamos que com a perseverança e as diversas ferramentas para a sensibilização e conscientização o objetivo principal, que é a saúde da população e do meio ambiente, será alcançado.

Entendemos, portanto, que a inatividade física e o hábito de fumar são fatores de risco de doenças cardiovasculares. Sabemos também que o hábito de fumar provoca danos ao nosso organismo, dentre eles uma grande redução da capacidade cardiorrespiratória dos tabagistas.

É sabido também, que a atividade física não possui nenhuma influência direta no abandono do fumo, atuando “apenas” como mais uma (das muitas) forma de intervenção. Porém, a atividade física regular pode beneficiar os tabagistas a largarem o vício de fumar por uma série de fatores. 

Primeiramente podemos salientar que a atividade física possibilita ao tabagista um ambiente social de baixo risco, pois a prevalência de tabagistas nos ambientes onde se realiza atividade física é menor. Também durante a realização de alguma atividade física é menor chance de fumar. Constata-se também que os fumantes procuram evitar o cigarro imediatamente antes e após os exercícios físicos.

Além disso, a atividade física quando orientada por profissionais de educação física, que pela resolução 218 de 06 de Março de 1997 se tornaram profissionais da área da saúde, possibilita ao tabagista ter maior consciência dos malefícios do vício de fumar, no que diz respeito principalmente na degeneração de sua aptidão física provocada pelo cigarro, auxiliando o drogadicto indiretamente na intenção de abandonar o tabaco, além de reforçar o discurso de todos os outros profissionais da saúde.

A atividade física regular, pelo incremento do gasto calórico, ainda auxilia os ex-tabagistas no controle do peso corporal que, por ansiedade, é aumentado assim que se larga o vício. Obviamente tais benefícios, como em qualquer outra pessoa, poderão ser otimizados quando seguindo uma dieta adequada, prescrita por um nutricionista.

Conhecemos também os benefícios da prática de atividade física na redução dos níveis de stress, irritabilidade, depressão, etc. Sensações estas típicas na abstinência ao fumo.

Assim, a atividade física torna-se fundamental no auxílio à cessação do hábito de fumar, proporcionando benefícios físicos, mentais e sociais.

Fonte: Silvia Ismael Cury